image 1 image 1 image 1 image 1 image 1 image 1

کلیات پژوهش در بیماری MS

آخرین تغییرات 1396/6/21 12:49:30 | تاریخ 1396/5/15 16:31:43 | دفعات خوانده شدن 483 | 0 نظرات

 

ژنتیک

ام اس به عنوان یک بیماری ارثی به شمار نمی‌رود، با این وجود تعدادی تنوع ژنتیکی بیانگر افزایش ابتلا به ام‌اس می‌باشد. احتمال ابتلا به ام‌اس در میان بستگان فرد به ویژه بستگان درجه یک بیشتر است(کامپستون و کولز، 2008). دوقلوهای همسان در 30% موارد هردو به این بیماری مبتلا می‌شوند، این در حالی است که دوقلوها در ۵% موارد و خواهر و برادرها در 5/2%  موارد با هم به این بیماری مبتلا می‌شوند و این میزان برای افراد نیمه مشترک کمتر است. اگر پدر و مادر فردی به این بیماری مبتلا باشند، احتمال ابتلای فرزند آنها ۱۰ برابر خواهد بود. ام‌اس در بعضی گروه‌های نژادی رایج تر است (هاسن-اسمیت و داقز، 2011). ژن‌های خاصی که با ام‌اس در ارتباط هستند شامل تفاوت در سیستم آنتی‌ژن گلبول سفید انسانی (HLA)- گروهی از ژن‌ها در کروموزوم ۶ که به عنوان مجموعه سازگاری بافتی اصلی (MHC) عمل می‌کنند- می‌شود (کامپستون و کولز، 2008). این تغییرات در ناحیه HLA تقریباً به مدت سی سال کشف شده است، علاوه بر این، این ناحیه در گسترش بیماری‌های خود ایمنی مانند دیابت نوع ۱ و لوپوس منتشر درگیر است(بارنزی، 2011). همسان ترین یافته ارتباط بین ام‌اس و الل‌های MHC را به عنوان 15HLA-DR15|DR و 6 HLA-DQ توصیف می‌کند. محل‌های ژن دیگر اثر محافظتی مانند 554HLA-C و 11*1 HLA-DRB را نشان می‌دهد(کامپستون و کولز، 2008). به طور کل تخمین زده می‌شود که تغییرات HLA دلیل ۲۰ تا ۶۰٪ از استعداد ژنتیکی می‌باشد. روش‌های نوین ژنتیک (مطالعه ارتباطی تمام ژنومی) باعث کشف دوازده ژن دیگر بیرون ازجایگاه (کروموزومی) HLA شده است که احتمال ابتلا به ام‌اس را افزایش می‌دهد (بارنزی، 2011).

 

2-1-5- عوامل عفونت زا

بسیاری از میکروب‌ها به عنوان عوامل محرک ام‌اس (MS) مطرح شده‌اند، اما عوامل تایید شده به شمار نمی‌روند. اینگونه می‌توان توضیح داد که نوعی عفونت، که توسط یک میکروب شایع و نه یک میکروب نادر تولید می‌شود، به این بیماری مرتبط است(آشریو و مانگر، 2007). مکانیسم‌های پیشنهادی عبارتست از فرضیه بهداشت و فرضیه شیوع. طبق فرضیه بهداشت، قرار گرفتن در معرض برخی از عوامل عفونت‌زا در اوایل زندگی یک حالت حفاظتی دارد، و این بیماری واکنشی نسبت به مواجه دیرهنگام با چنین عوامل محسوب می‌شود(کامپستون و کولز، 2008). طبق فرضیه شیوع، علت این بیماری یک عامل عفونت‌زا است که بیشتر در مناطقی شایع است که در آنجا ام‌اس شیوع دارد و در بیشتر افراد بدون هیچ علائمی موجب عفونت در حال پیشرفت می‌شود. فقط در تعداد کمی از موارد و پس از سال‌های زیاد این عامل موجب ابتلا به دمیلیناسیون می‌شود. از فرضیه بهداشت بیشتر از فرضیه شیوع حمایت و پشتیبانی شده است (آشریو و مانگر، 2007).

شواهد آن ویروسی که عامل بیماری است عبارتست از: وجود گروه‌های اولیگوکلونال در مغز و مایع مغزی نخاعی بسیاری از افراد مبتلا به‌ام اس، ارتباط چندین ویروس با دمیلیناسیون انسانی آنسفالومیلیت، و وقوع دمیلیناسیون در حیوانات ناشی از برخی عفونت‌های ویروسی (بارنزی، 2011). ویروس هرپس انسانی گروه منتخبی از ویروس‌ها است. افرادی که هرگز مبتلا به عفونت ناشی از ویروس اپشتین-بار نشده‌اند، کمتر در معرض خطر ابتلا به ام‌اس هستند در حالی که افرادی که در دوران جوانی به این عفونت دچار شده‌اند نسبت به افرادی که در سنین پایین‌تر مبتلا شده‌اند، در معرض خطر بیشتری قرار دارند (آشریو و مانگر، 2007). سایر افراد بر این باورند که هیچ تناقضی وجود ندارد زیرا عامل محرک این بیماری همان برخورد تقریباً دیرهنگام با ویروس مسبب برای اولین بار در زندگی است. سایر بیماری‌هایی که ممکن است مرتبط باشند عبارتست از سرخک، اوریون، و سرخجه (کامپستون و کولز، 2008).

 

2-1-6- پاتوفیزیولوژی

سه ویژگی اصلی ام‌اس عبارتست از تشکیل ضایعات در سیستم اعصاب مرکزی (که پلاک‌ها نیز نامیده می‌شود)، تورم، و تخریب غلاف میلین نورون‌ها. این ویژگی‌ها به طرز پیچیده و به گونه‌ای که هنوز به طور کامل شناخته نشده است در تعامل هستند تا تجزیه بافت عصبی و به نوبه خود نشانه‌ها و علائم بیماری را ایجاد کنند. به علاوه افراد معتقدند که ام‌اس یک اختلال ایمنی با واسطه است که در اثر تعامل ژنتیک فرد و عوامل محیطی که هنوز ناشناخته هستند، پیشرفت می‌کند. طبق نظرات، حداقل بخشی از آسیب‌ها در نتیجه حمله سیستم ایمنی خودِ فرد به سیستم عصبی ایجاد می‌شوند (کامپستون و کولز، 2008).

 

2-1-7- ضایعات

نام «اسکلروز چندگانه» به زخم‌هایی (اسکلرا- با نام پلاک یا ضایعات بهتر شناخته می‌شوند) اشاره می‌کند که سیستم عصبی را شکل می‌دهند. این ضایعات در بیشتر موارد بر ماده سفید موجود در عصب بینایی، ساقه مغز، عقده‌های قاعده‌ای و ستون فقرات، یا ماده سفید موجود در حوالی نزدیک به بطن جانبی تاثیر می‌گذارند. وظیفه سلول‌های ماده سفید حمل سیگنال‌ها بین مناطق ماده خاکستری، جاییکه پردازش انجام می‌شود، و سایر قسمت‌های بدن است. سیستم عصبی محیطی به ندرت درگیر می‌شود.

به بیانی روشن‌تر، ام‌اس به از دست دادن الیگودندروسیتها، سلول‌هایی که مسئولیت ایجاد و حفظ لایه چربی را بر عهده دارند – موسوم به غلاف میلین که در انتقال سیگنال‌های الکتریکی (پتانسیل عمل) به نورون‌ها کمک می‌کنند، گفته می‌شود. این امر به نازک شدن یا از دست دادن کامل میلین، و همزمان با پیشرفت بیماری، تجزیه آکسونهای نورون می‌انجامد. پس از از بین رفتن میلین، نورون دیگر نمی‌تواند به طور موثر سیگنال‌های الکتریکی را هدایت کند(کامپستون و کولز، 2008). روند ترمیم، به نام بازسازی میلین، در مراحل اولیه بیماری اتفاق می‌افتد، اما الیگودندروسیت‌ها نمی‌توانند غلاف میلین سلول را به طور کامل بازسازی کنند. حملات مکرر موجب می‌شوند تاثیر بازسازی میلین به طور متوالی کمتر شود و این روند همچنان ادامه دارد تا زمانی که یک پلاک زخم-مانند در اطراف آکسون‌های آسیب دیده به وجود آید. این زخم‌ها منشأ علائم هستند و در طول یک حمله تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) اغلب بیش از ده پلاک جدید را نشان می‌دهد. این امر می‌تواند بیانگر آن باشد که مغز می‌تواند تعدادی از زخم‌های روی خود را بدون ایجاد عواقب چشمگیر به طور خودکار بازسازی کند. روند دیگری که در ایجاد ضایعات دخیل است، یک افزایش تعداد استروسیت‌ها غیرعادی ناشی از تخریب نورون‌های مجاور استتعدادی از الگوهای زخم توضیح داده شده‌اند(کامپستون و کولز، 2008).

 

2-1-8- التهاب

به غیر از دمیلیناسیون، نشانه دیگر این بیماری التهاب است. بنابر یک توضیح ایمنولوژیکی، سلول‌های تی (Tcell) ، نوعی لنفوسیت که نقش مهمی در دفاع از بدن ایفا می‌کنند، موجب روند التهابی می‌شوند. حمله میلین فرایندهای التهابی را که محرک سایر سلول‌های ایمنی است و عوامل محلول از قبیل سیتوکین‌ها و آنتی‌بادی‌ها را آزاد می‌کند، آغاز می‌کند. تجزیه بیشتر سد خونی-مغزی، به نوبه خود موجب آثار مخربی از قبیل تورم، فعالسازی ماکروفاژها، و فعالسازی بیشتر سیتوکین‌ها و سایر پروتئین‌های مخرب می‌شود. التهاب به طور بالقوه می‌تواند انتقال اطلاعات بین نورون‌ها را حداقل از سه راه کاهش بدهد. عوامل محلول آزاد شده می‌توانند از طریق نورون‌های سالم انتقال نورون را متوقف کنند. این عوامل ممکن است منجر به از بین رفتن میلین یا تسریع آن شوند، یا ممکن است باعث شوند آکسون به طور کامل از بین برود.

سد خونی-مغزی بخشی از سیستم مویرگی است که از ورود سلول‌های تی به داخل سیستم اعصاب مرکزی جلوگیری می‌کند. ممکن است به این انواع سلول‌ها که از طریق عفونت ناشی از ویروس یا باکتری به وجود آمده‌اند، نفوذ کند. بعد از اینکه آن خود را بازسازی می‌کند، به طور نمونه وقتی عفونت پاک شود، سلول‌های تی در داخل مغز گیر می‌افتند (کامپستون و کولز، 2008).

 

2-1-9- تشخیص

اسکلروز چندگانه به طور معمول بر اساس ارائه نشانه‌ها و علائم، همراه با تصویربرداری پزشکی و آزمایش‌های آزمایشگاهی لازم تشخیص داده می‌شود(تسانگ و مکدونل، 2011). تائید چنین تشخیصی به ویژه در مراحل اولیه آن دشوار است زیرا ممکن است علائم و نشانه‌ها مشابه با سایر مشکلات پزشکی باشند. معیار مک‌دونالد، که بر شواهد بالینی، آزمایشگاهی و رادیولوژیکی ضایعات در زمان‌ها و مناطق مختلف تاکید دارد، رایج‌ترین شیوه تشخیص به شمار می‌رود و شوماخر و معیار پوزر نیز از لحاظ تاریخی بیشترین اهمیت را دارند. در حالی که معیارهای فوق امکان تشخیص غیرتهاجمی را فراهم می‌کنند، برخی از افراد بیان می‌کنند که تنها مدرک موثق کالبد شکافی یا نمونه برداری از مناطقی است که در آنجا ضایعات ام‌اس یافت شده‌اند (پولمن و همکاران، 2006).

اگر یک فرد اپیزودهای مجزایی از علائم عصبی بیماری را داشته باشد، ممکن است اطلاعات بالینی به تنهایی برای تشخیص ام‌اس کافی باشند. افرادی که به دنبال مراقبت پزشکی بعد از فقط یک حمله هستند، باید برای تشخیص بیماری آزمایش‌های دیگری را نیز انجام بدهند. رایج‌ترین ابزارهای تشخیصی عبارتست از تصویربرداری سیستم عصبی، تجزیه مایع مغزی نخاعی و پتانسیلهای برانگیخته. ممکن است تصویربرداری رزونانس مغناطیسی مغز و ستون فقرات مناطق دمیلیناسیون (ضایعات یا پلاک‌ها) را نشان بدهد. گادولینیم می‌تواند به صورت وریدی و به عنوان یک ماده حاجب تجویز شود تا پلاک‌های فعال را مشخص کند و، از طریق حذف، وجود ضایعات تاریخی را که به علائم موجود در هنگام ارزیابی مربوط نمی‌شوند، نشان بدهد (پولمن و همکاران، 2006). آزمایش مایع مغزی نخاعی به دست آمده از یک پونکسیون کمری می‌تواند شواهد وجود التهاب مزمن در سیستم اعصاب مرکزی را ارائه بدهد. مایع مغزی نخاعی برای بررسی گروه‌های اولیگوگلونال ایمنوگلبولین (IgG) در الکتروفورز، که نشانه‌های التهابی هستند که در ۷۵-۸۵% افراد مبتلا به ام‌اس مشاهده می‌شوند، آزمایش می‌شود. ممکن است سیستم عصبی در افراد مبتلا به ام‌اس نسبت به تحریک عصب بینایی و اعصاب حسی به دلیل دمیلیناسیون این مسیرها واکنش کمتری نشان بدهد. این واکنش‌های مغزی می‌توانند با استفاده از بینایی و پتانسیل‌های برانگیخته حسی آزمایش شوند (لینگ و هانگ، 2006).

 

2-1-10- دوره های بالینی

چندین زیرمجموعه، یا الگوهای پیشرفت، توضیح داده شده‌اند. زیرمجموعه‌ها برای پیش‌بینی دوره آتی، از دوره قبلی بیماری استفاده می‌کند. این زیرمجموعه‌ها نه تنها برای پیش‌بینی بیماری بلکه جهت تصمیم‌گیری درباره درمان اهمیت دارند. در سال ۱۹۹۶، انجمن ملی اسکلروز چندگانه ایالات متحده آمریکا چهار دوره بالینی را توضیح داد:

 1- عودت کننده-بهبود یابنده

 2- پیشرونده ثانویه،

 3- پیشرونده اولیه، و

4- پیشرونده–عودت کننده(لوبلین، 1996).

عود‌های غیرقابل پیش‌بینی پس از ماه‌ها تا سال‌ها دوره خاموشی نسبی (بهبودی) بدون هیچ نشانه جدیدی از فعال شدن بیماری، ویژگی زیرمجموعه عودت کننده-بهبود یابنده به شمار می‌رود. نواقصی که در طول حملات بروز می‌کنند، ممکن است موجب رفع یا ایجاد مشکلات شوند که مورد دوم در حدود 40% از حملات اتفاق می‌افتد و در افرادی که زمان بیشتری به این بیماری مبتلا هستند رایج‌تر است (تسانگ و مکدونل، 2011). این مطالب دوره اولیه 80% از افراد مبتلا به ام‌اس را توضیح می‌دهد. وقتی نواقص همواره بین حملات رفع شوند، گاهی اوقات «ام اس خوش‌خیم» نام می‌گیرد. با اینکه هنوز افراد در طولانی مدت دچار میزانی ازکارافتادگی می‌شوند. از طرف دیگر، عبارت «اسکلروز چندگانه بدخیم» برای اشاره به افراد مبتلا به ام‌اس که در مدتی کوتاه میزان از کار افتادگی آنها شدت زیادی می‌گیرد، به کار می‌رود. این زیرمجموعه معمولاً با یک سندرم مجزای بالینی (CIS) آغاز می‌شود. درCIS، فرد دچار حمله‌ای دال بر دمیلیناسیون می‌شود، اما معیارهای اسکلروز چندگانه را به طور کامل ندارد (پیتوک و رودریگز، 2008).

ام‌اس پیش‌رونده ثانویه در حدود ۶۵%  از افراد مبتلا به ام‌اس عودت کننده-بهبود یابنده اولیه، که در نهایت بدون هیچ دوره مشخصی از بهبودی بین حملات حاد خود کاهش نورولوژیک پیشرونده را تجربه می‌کنند. ممکن است عودت‌های گاه به گاه و بهبودی‌های کوچکی دیده شود(لوبلین، 1996). شایع ترین مدت زمان بین شروع بیماری و تبدیل آن از ام‌اس عود کننده بهبود یابنده به ام‌اس پیشرونده ثانویه ۱۹ سال است (روواریس و همکاران، 2006). زیرمجموعه پیشرونده اولیه تقریباً در ۱۰-۲۰% از افراد ظاهر می‌شود و بعد از علائم اولیه بهبودی حاصل نخواهد شد(تسانگ و مکدونل، 2011). پیشرفت از کار افتادگی از زمان شروع بیماری، بدون بهبودی بیماری یا وجود بهبودی‌های موقتی و کم از ویژگی‌های این نوع از ام‌اس است (لوبلین، 1996). معمولاً سن شروع ام‌اس پیشرونده اولیه بالاتر از سن شروع نوع عودت کننده-بهبود یابنده است. سن شروع آن مشابه با سن شروع نوع پیشرونده ثانویه در ام‌اس عودت کننده-بهبود یابنده، حدود ۴۰ سالگی، است (کامپستون و کولز، 2008).

ام‌اس پیشرونده عود  کننده موجب می‌شود از زمان شروع بیماری فرد یک کاهش نورولوژیک ثابت را تجربه کند اما به این افراد حملات تحمیلی مشخصی نیز دست می‌دهد. این نادرترین نوع از انواع ام‌اس است(لوبلین، 1996).

انواع غیرمعمول ام اس توضیح داده شده‌اند؛ این بیماری‌ها عبارتست از بیماری دویک، اسکلروز بالو کانسنتریک، اسکلروز منتشر شیلدر و اسکلروز چندگانه ماربورگ. در حال حاضر بر سر اینکه آیا اینها انواعی از ام‌اس هستند یا بیماری‌های دیگری به شمار می‌روند، اختلاف نظر وجود دارد. اسکلروز چندگانه در کودکان متفاوت است به گونه‌ای که زمان بیشتری طول می‌کشد تا به مرحله پیشرونده برسد. با این وجود، میانگین سنی کودکانی که به این مرحله می‌رسند کمتر از بزرگسالان است (کامپستون و کولز، 2008).

 

2-1-11- همه گیر شناسی

تا سال ۲۰۱۰ تعداد افراد مبتلا به ام‌اس در جهان برابر با ۲ الی ۵-۲ میلوین نفر (حدوداً ۳۰ نفر از هر 000/100 نفر) می‌باشد، که البته این میزان بسته به هر منطقه متفاوت می‌باشد(سازمان بهداشت جهانی،2008). تخمین‌های زده شده اینگونه می‌گویند که این بیماری در سال ۲۰۱۰ جان حدوداً 000/18 انسان را گرفته است (لوزانو، 2012). در آفریقا این میزان کمتر از ۰ الی ۵ نفر از هر 000/100 نفر است، این در حالی است که این میزان در جنوب شرقی آسیا به ۸ الی۳ نفر از هر 000/100 نفر می‌رسد، و در اورپا این میزان ۸۰ نفر از هر 000/100  نفر می‌باشد. این میزان در برخی از نژادهای اروپای شمالی بیش از ۲۰۰ نفر از هر 000/100  نفر است. تعداد افراد جدیدی که به این بیماری مبتلا می‌شوند تقریباً برابر با 5/2 نفر از هر 000/100 نفر می‌باشد(سازمان بهداشت جهانی، 2008). میزان افراد مبتلا به این بیماری در حال افزایش است، با این حال دلیل این افزایش را می‌توان به سادگی از طریق تشخیص‌های بهتر پیدا کرد(میلو و کاهانا، 2010). مطالعات بسیاری بر روی الگوهای جمعیت و جغرافیایی انجام شده است و بوجود آمدن تعدادی نظریه در خصوص علت این بیماری محصول این مطالعات بوده است (آشریو و مانگر، 2007). بیماری ام‌اس اغلب خود را در بزرگسالان دراواخر دهه دوم زندگی یا اوایل دهه سوم نشان می‌دهد اما این بیماری می‌تواند در موارد نادری در دوران کودکی یا پی از ۵۰ سالگی بروز کند (سازمان بهداشت جهانی،2008). زیرگونه پیش رونده اولیه این بیماری در افراد بالای ۵۰ سال رایجتر است. مانند بسیاری از اختلالات خود ایمنی، این بیماری در زنان رایجتر است، و ممکن است این میزان افزایش نیز یابد (آلانسو و هرنان، 2008) تا سال ۲۰۰۸، میزان این بیماری در جهان در زنان دو برابر مردان می‌باشد. این در حالی است که در افراد بالای پنجاه سال میزان این بیماری در زنان و مردان یکسان است (میلر و لری، 2007).

2-1-12- تاریخچه پزشکی

عصب شناس فرانسوی، ژان مارتین شارکو (1825-1893) فردی بود که در سال ۱۸۶۸ به تصلب (عصبی) متعدد به عنوان یک بیماری مجزا پی برد. شارکو به مدد گزارش‌های پیشین و با اضافه کردن مشاهدات آسیب شناختی و بالینی خود نام این بیماری را "sclerose en plaques" گذاشت. علائم سه گانه این بیماری که اکنون به نام سه گانه شارکو شناخته می‌شوند عبارتند از: جنبش غیر ارادی کره چشم، رعشه هدفمند، و گفتار تلگرافی (گفتار مقطع) می‌باشند، اگرچه این علائم مختص بیماری ام‌اس نمی‌باشند. شارکو همچنین متوجه تغییرات شناختی در بیماران خود شد که موجب بوجود آمدن "ضعف چشمگیر حافظه" و "کاهش قدرت ادراک" در آنها شده بود (سازمان بهداشت جهانی، 2008).

قبل از شارکو، رابرت کارسول (۱۸۵۷-۱۷۹۳) که استاد انگلیسی آسیب‌شناسی بود، و ژان کروویلهر (۱۸۷۳-۱۷۹۱)، که استاد فرانسوی آناتومی آسیب شناختی بود، بسیاری از جزئیات بالینی این بیماری را تشریح کرده و به تصویر در آورده بودند، اما نتوانسه بودند آن را به عنوان یک بیماری مجزا تشخیص دهند.  بویژه، کارسول آسیب‌هایی که شناسایی کرده بود را "ضایعه ویژه ستون فقرات به همراه تحلیل بافت" نامید(کامپستون و کولز، 2008). در سال ۱۸۶۳ آسیب شناس سوئیسی جورج ادوارد رینفلیش (1908-1836) با استفاده از میکرواسکوپ متوجه شد که ضایعات التهابی در اطراف رگ‌های خونی پخش می‌شدند (لاسمن، 2005). در قرن ۲۰ نظریه‌هایی در خصوص علت و بیماری زایی این بیماری ارائه شد و درمان‌های موثر این بیماری در دهه ۱۹۹۰ کشف شدند (کامپستون و کولز، 2008).

گزارش‌های تاریخی فراوانی از افرادی که قبل از تشریح بیماری توسط شارکو یا اندکی پس از آن زندگی می کرده‌اند و احتمالاً به بیماری ام‌اس مبتلا بوده‌اند در دست وجود دارد. زن جوانی به نام هالدورا که در حدود قرن ۱۲ میلادی در ایسلند می زیسته به طور ناگهانی بینایی و تحرک خود را از دست داد و هفت روز پس از اعتراف کردن به قدیس‌ها دوباره آنها را بدست آورد. قدیس لیدوینا اهل اسخیدام، یک هلندی راهبه، که بین سال های (۱۴۳۳-۱۳۸۰) می زیسته می‌تواند یکی از افرادی باشد که به بیماری ام‌اس مبتلا بوده است. از سن ۱۶ سالگی تا زمان مرگش یعنی تا سن ۵۳ سالگی، وی دچار دردهای مقطعی، سست شدگی پاها شده و بینایی خود را از دست داده بود— علائمی که نشانه‌های بیماری ام‌اس می‌باشند. هر دو این موارد منجبر به ارائه فرضیه "ژن وایکینگ" برای انتشار این بیماری شد (هولومی، 2006).

آگوستوس فردریک دسته، پسر شاهزاده آگوستوس فردریک، دوک ساسکس و بانو آگوستا مورای و نوه جورج سوم، که بین سال‌های (۱۸۴۸-۱۷۹۴) می زیسته، تقریباً به یقین دچار ام‌اس بوده است. دسته یادداشت‌هایی مفصلی را از دوران ۲۲ ساله بیماری خود نوشته است. یادداشت‌های وی از سال ۱۸۲۲ شروع می‌شوند و در سال ۱۸۴۶ پایان می‌پذیرد، با این حال دو سال پایانی زندگی وی نا معلوم مانده است. علائم بیماری وی از سن ۲۸ سالگی پس از مراسم خاک سپاری یکی از دوستانش با از دست دادن مقطعی بینایی خود (نابینایی فوگاکس) آغاز شد. در طول دورهبیماری اش، وی دچار سستی در پاها، چلفتی دست‌ها، سستی دست‌ها، سر گیجه، اختلال در مثانه، و اختلال در نعوظ شدن شد. در سال ۱۸۴۴، وی شروع به استفاده از صندلی چرخ دار کرد. علی‌رغم بیماری اش، همواره نسبت به زندگی خوش بین بود. یکی دیگر از موارد اولیه ام‌اس توسط شرح حال نویس بریتانیایی به نام دبیلیو ان پی باربلیون، نام مستعار بروس فردریک کامینگز که بین سال‌های (۱۹۱۹-۱۸۸۹) می زیسته به ثبت رسیده است. وی شرح مفصلی از تشخیص پزشکی و تلاش‌های خویش را به ثبت رسانیده است. شرح حال وی در سال ۱۹۱۹ تحت عنوان "یادداشت‌های یک مرد نا امید" به چاپ رسید (پرسی، 2005).

 

2-1-13- نشانگر های زیستی بیماری ام اس

در حالی که انتظار می‌رود معیار تشخیص بیماری در آینده نزدیک تغییری به خود نبیند، با این حال تلاش برای توسعه نشانگرهای زیستی که در فرایند تشخیص بیماری و همچنین پیشگیری از پیشرفت بیماری موثر می‌باشند در حال انجام می‌باشد. شیوه‌های جدید تشخیص که در حال بررسی می‌باشند شامل استفاده از ضد میلین پاد تن‌ها، و مظالعات بر روی سرم و مایعات مغزی-نخاعی می‌باشند، اما هیچ کدام از اینها نتایج مثبت قابل اتکایی را به همراه نداشته‌اند. در حال حاضر هیچ گونه بررسی آزمایگاهی که بتواند فرایند پیش تشخیض را پیش بینی کند وجود ندارد. چندین راهکار امید بخش پیشنهاد داده شده‌اند که شامل: اینترلوکین-۶، اکسید نیتریک و ترکیب اکسید نیتریک، استئو پونتین، و فتوئین A می‌شوند. از آنجایی که پیشرفت بیماری نتیجه تخریب نورون‌ها است، نقش پروتئین‌ها در نشان دادن از دست رفتن بافت‌های عصبی نظیر ناوک‌های عصبی، تائو و آستیلاس پارتات-ان در حال بررسی شدن می‌باشند. از طرف دیگر محققان به دنبال نشانگرهای زیستی هستند که می‌توانند تشخیص دهند چه بیمارانی به داروها پاسخ می‌دهند و چه بیمارانی پاسخ نمی‌دهند (زامبونی و همکاران، 2009). پیشرفت در شیوه‌های تصویربرداری عصبی نظیر برش نگاری با گسیل پوزیترون که به اختصار (پی ای تی) (PET) خوانده می‌شود یا تصویربرداری تشدید مغناطیسی یا همان (ام آر آی) امیدهایی را برای تشخیص بهتر بیماری و پیشبینی‌های پیش تشخیص فراهم آورده‌اند، اگرچه موثر واقع شدن چنین پیشرفت‌هایی در عرصه پزشکی ممکن است چندین دهه به طول بینجامد (میلر، 2011). در خصوص شیوه‌ام آرآی لازم به ذکر است که چندین شیوه وجود دارند که نشان داده‌اند در محیط تحقیقاتی مفید بوده‌اند و می‌توان از آنها در عرصه پزشکی بهره برد، شیوه‌هایی نظیر توالی احیای وارونگی دوگانه، انتقال مغناطیسی، تانسور انتشار، و تصویربرداری تشدید مغناطیسی عملکردی. این شیوه‌ها برای بیماری ام‌اس نسبت به شیوه‌های فعلی مفصل تر می‌باشند، اما هنوز فاقد استانداردهای قوانین دست یابی و بوجود آوردن ارزش‌های معیاری می‌باشند. شیوه‌های دیگری در حال بوجود آمدن می‌باشند که شامل مواد حاجب می‌باشند که این مواد قادرند میزان سطوح ماکروفاژهای جانبی، تورم، یا اختلال عملکردی نورونی را اندازه گیری کنند، و شیوه‌هایی که رسوبات آهن را در بدن اندازه گیری می‌کنند و می‌توانند به عنوان تعیین کننده این ویژگی در ام اس، یا خون رسانی به مغز ایفای نقش کنند. همچنین ردیاب‌های پرتوی به کار رفته در برش نگاری با گسیل پوزیترون یا همان پی ای تی ممکن است به عنوان نشانگرهای فرایندهای تغییر داشده شده نظیر تورم مغزی، آسیب شناسی غشای مغزی، آپوپتوزیس، یا رمیلیناسیون ایفای نقش کنند (فیلیپ و همکاران، 2011).

 

2-1-14- نارسایی های وریدی مغزی-نخاعی مزمن

در سال ۲۰۰۸، جراح عروق به نام پائولو زامبونی اینگونه بیان داشت که در بیماری ام‌اس رگ‌هایی که خون مغز را تخلی می‌کنند باریک می‌شوند. وی به این پدیده با نام نارسایی وریدی مغزی-نخاعی مزمن یا (سی سی اس وی آی) (CCSVI) اشاره کرد. این جراح در همه بیماران مبتلا به ام‌اس در مطالعه خود این نارسایی را مشاهده کرد، و بر روی آنها عمل جراحی انجام داده، و پس از آن در تلویزون برای اصلاح آن را "روش آزادسازی" نامید و ادعا داشت که ۷۳% از شرکت کنندگان در این مطالعه بهبود یافتند (زامبونی و همکاران، 2009).. نظریه وی توجه بسیاری از بیماران مبتلا به‌ام اس، بویژه در کانادا، را در تلویزیون به خود جلب کرد از انجایی که تحقیقات او نه غیر منطقی بوده است و نه کنترل شده، و از آنجایی که داده‌های فعلی فرضه‌های وی در خصوص علت اصلی بیماری را تایید نمی‌کنند، نگرانی‌ها در خصوص تحقیقات وی افزایش یافته است (پلمن و همکاران، 2013). از سوی دیگر مطالعات بیشتر در این خصوص یا قادر به یافتن رابطه مشابه نبوده‌اند و یا اینکه یافته‌های آنها در خصوص علت اصلی بیماری بسیار ضعیف تر بوده است، که همین امر باعث شده تا با فرضیه وی به شدت مخالفت به عمل بیاید (غزی و فدریکو، 2011). "شیوه آزادسازی" به خاطر اینکه منجر به بیماری‌های خطرناک شده و یا بدون اثبات مفید واقع شدن جان افراد را گرفته است به شدت مورد انتقاد قرار گرفته است (گیو، 2010). از این رو در سال ۲۰۱۳ برای درمان بیماری ام‌اس پیشنهاد نمی‌شود. تحقیقات بیشتر برای بررسی فرضیه (سی سی اس وی آی) (CCSVI) در حال انجام می‌باشند (باراچینی و همکاران، 2013).

 

2-2- استرس

در قرن حاضر استرس یکی از مهمترین زمینه های پژوهش در علوم مختلف به شمار می آید. این موضوع توجه دانشمندان رشته های مختلف اعم از پزشکان، روان شناسان، فیزیولوژیست ها، زیست شناسان و جامعه شناسان را به خود جلب کرده است و هر یک جنبه هایی از استرس و عوارض آن را مورد بررسی قرار داده اند. در دهه های اخیر همکاری این متخصصان به شکل گیری رشته هایی چون « روانشناسی سلامت»،« طب رفتاری»،« طب روان تنی» منجر شده است که تأثیر استرس را بر رفتار، بهداشت روانی و اختلال های روان تنی مورد توجه قرار داده اند. امروزه به دلیل گسترش عوامل تنش زا و کاهش توان مقابله انسان در برابر آنها - به دلیل تغییر سبک زندگی -  استرس به پدیده ای پیچیده و بزرگ تبدیل شده است، چرا که تحت تأثیر عوامل متعدد و تعامل میان آنها قرار دارد. از مهمترین پدیده هایی که به استرس می انجامد می توان از مهاجرت به شهرهای بزرگ یا کشورهای بیگانه، صنعتی شدن، تحولات روز افزون و سریع علم و فناوری، افزایش جمعیت، عدم پایبندی به آداب و رسوم گذشته، تغییر روابط خانوادگی، تغییر نقش اعضای خانواده، گسستگی روابط خانوادگی، جنگ، اضطراب فراگیر در مورد جنگ های هسته ای فقر، معلولیت بیماریهای مزمن و تغییر ارزشهای فرهنگی و اجتماعی نام برد (فریدنبرگ و لویس[1]،1993).

کرنبک و همکاران [2](1983) نشانگان استرس را چنین تعریف کرده اند: پاسخ فرد به وقایع با تغییراتی که با موقعیت اجتماعی او متضاد و مخالف است. این واکنش ها یک یا چند واکنش شناختی، عاطفی، رفتاری و جسمانی را در پی دارند. این واکنش ها بی درنگ یا با تأخیر بروز می کنند. بعضی از این پاسخ ها عبارتند از: فشار خون بالا، اختلال خواب، افسردگی، اضطراب و عدم تمایل جنسی.

هنگامی که فرد در محیط کار یا زندگی با شرایطی روبرو می شود که این شرایط با ظرفیت ها و امکانات کنونی وی هماهنگی ندارد، دچار عدم تعادل، تعارض، و کشمکش های درونی می شود که به آن استرس می گویند. سلیه[3] (1950) استرس را پاسخ های غیر اختصاصی که تحت تأثیر محرک های گوناگون در ارگانیسم ایجاد می شوند، تعریف کرده، ولی این تعریف چندان مفید نیست، زیرا ماهیت این پاسخ ها به موقعیتی که در آن روی می دهد، بستگی دارد. در این تعریف عوامل مؤثر بر استرس نادیده گرفته شده است. استرس سازه ای پویا و چند بعدی است که روانشناسان را با چالشی مواجه کرده است (ونگ[4]،1990) استرس در مفاهیم مهندسی ریشه دارد و به مقدار فشار بیرونی وارد شده بر اجسام اشاره دارد. لازاروس و فلکمن (1984) نیز تعریفی را در  زمینۀ استرس ارائه  داده اند: استرس رابطه اختصاصی بین شخص و محیطی است که در آن تنش ارزیابی شده، از حد امکانات فرد فراتر رفته و سلامتی او را در معرض خطر قرار می دهد. در این تعریف بر این نکته تأکید می شود که استرس به رابطۀ تنش زا  بین شخص و محیط اشاره دارد و وقتی فرد از مقابله با این وضعیت ناتوان است، به مشکلات روانی و جسمانی مبتلا می شود.  در دهه های اخیر اصطلاح استرس به محرکی اطلاق می شود که می تواند تغییراتی را در شناخت، هیجان، رفتار و فیزیولوژی ایجاد کند (دیوید سن و نیل[5] ، 1990). با توجه به تعاریف پیش گفته، می توان گفت استرس رویداد و وضعیتی است که بر جنبه های روانیجسمانی ارگانیسم آثاری بر جای می گذارد. پاستپ توی [6](1997) استرس را این گونه تعریف کرده است: هنگامی که الزامات مربوط به یک فعالیت فراتر از توانایی های فردی و اجتماعی افراد است، پاسخ هایی ارائه می شوند که به آن استرس می گویند. برای مثال رانندگی برای فردی که در حال یادگیری است، از شرایط تنش زا محسوب می شود، در حالی که برای راننده باتجربه فعالیتی بسیار آسان به شمار می رود. امروزه استرس جزئی از زندگی روزمره و عادی آدمی است. پیشرفت تمدن امروز و صنعتی شدن، افزایش بی رویه جمعیت،  دگرگونی روابط اجتماعی، فشار های جسمی و روانی ناشی از زندگی در شهر های بزرگ، آلودگی و سرو صدا و تأثیر آن بر رفتار انسان منجر به تشدید استرس شده است. شهر نشینی دگرگونی های زیادی را در روابط اجتماعی ایجاد کرده و سبب فرو پاشی بسیاری از سنت های اجتماعی که موجب حمایت و پشتیبانی افراد از یکدیگر می شد، شده است. برای مثال امروزه زندگی مشترک با والدین با تشکیل خانواده های گسترده کمتر مشاهده می شود، به این ترتیب ملاحظه می شود بعضی از روش های سنتی که به مردم کمک می کرد تا با استرس بهتر مواجه شوند، کنار گذاشته شده است.  بر این اساس، ارزیابی فرد از استرس و نحوه برخورد و رویارویی با آن اهمیت بسیاری دارد. معمولاً استرس زمانی مضر خواهد بود که فرد آن را برای زندگی خود خطرناک و تهدید کننده تلقی کند و در عین حال منابع مختلف رویارویی با آن را در اختیار نداشته باشد. پژوهش ها نشان داده اند، بکار گیری راهبرد های مقابله ای مؤثر نقش مهمی در کاهش استرس دارد.

 

2-2-1- کارکرد های فیزیولوژیک استرس

 برای درک بهتر معنی استرس، بهتر است نخست نظری به چگونگی کار بدن انسان داشته باشیم. بدن ما شامل مواد شیمیایی و قسمت های متنوعی است که هر یک به هنگام اعمال حیاتی نظیر حرکت، تنفس، خواب، خوردن و غیره لحظه به لحظه در حال تغییرند، ولی این تغییرات باید در حدود معین و هماهنگ با یکدیگر باشند. کلود برنارد بیولوژیست بزرگ فرانسوی در سال 1859 خاطر نشان کرده است که محیط داخلی بدن انسان باید همواره برای پاسخ دهی به تغییرات محیطی آمادگی داشته باشد. برای مثال برای تأمین نیازهای حیاتی، فشار خون پیوسته در حال تغییر است. به همین ترتیب جریان خون قلب، مقدار اکسیژن و مواد غذایی آن هماهنگ عمل می کنند. اما اگر هر یک از آنها بیش از اندازه تغییر کند بدن قادر به تحمل آن نیست و منجر به عوارض در فرد و حتی مرگ می شود. در حقیقت، یکی از حالات بیماری، زمانی است که تغییرات جسمانی از حد معین تجاوز می کند. علت چنین تغییراتی ممکن است عوامل خارجی نظیر میکرب، صدمات بدنی، آلودگی هوا یا احتمالاً از کار افتادگی قسمتی از اعضای بدن در نتیجه پیری باشد (کوپر و دیوی[7]، 2004). در نخستین دهه های قرن بیستم به نقش تفکر در بروز بیماریهای جسمانی و نقش تعارض های درونی در بیماری های روانی توجه شد (ویت کوور[8]، 1977) و مباحث مربوط به اختلال های روان تنی مطرح گردید. یکی از دانشمندانی که به شکل گیری دیدگاه روان تنی کمک کرد والترکائن بود. او در بررسی های خود به این نتیجه رسید اگر هر تغییری از حد معینی تجاوز کند، بدن تعدیل های لازم را به عمل می آورد. برای جلوگیری از گسترش تغییرات اصلی، فعالیت های بسیاری در بدن به وقوع می پیوندد. به طور مثال، به هنگام اهدای خون، سایر سیستم های حیاتی، کمبود آن را در بدن جبران می کنند؛  تغییرات کوچکی در سراسر سرخرگ های بدن و همچنین جریان قلب رخ می دهد؛ از سلول ها مایع لازم وارد دستگاه گردش خون می شود که بعداً با نوشیدن آب یا آبمیوه جبران می شود و بدین ترتیب تمام قسمت های بدن به اندازۀ کافی خون دریافت می کنند. کائن به ویژه به نحوۀ واکنش های بدن در مواقع اضطراری توجه داشت. برای مثال اینکه بدن چگونه به صورت بالقوه و ناگهانی در مقابل مخاطرات واکنش نشان می دهد. او در یکی از آزمایش های خود به مطالعۀ واکنش های گربه ای به هنگام برخورد ناگهانی با سگ پرداخت. او مشاهده کرد که " آدر نالین" خیلی سریع در جریان خون وارد می شود. در ضمن واکنش شدیدی در دستگاه عصبی سمپاتیک به وجود می آید. او تا آن زمان به این مسئله واقف نبود که این سیستم با ترشح تقریباً یکسان هورمونی به نام " نور آدرنالین" عمل می کند این دو هورمون سبب بروز تغییرات متنوعی از قبیل افزایش میزان قند خون، تسریع مکانیسم  لخته شدن خون، تقویت عضلانی، تند شدن تنفس، ورود سلول های خونی از مخزن ذخیرۀ خود به جریان خون و حساس تر شدن حواس پنجگانه می شود. در این مدت، کار دستگاه هاضمه که غیر لازم است، به طور موقت متوقف می شود. همچنین او متوجه شد تمام این تغییرات مفید و ضروری است. پزشکان نیز معتقدند آن تغییرات انطباقی اند و موجب ادامۀ فعالیت های حیاتی می شوند. تحول اساسی در  مفهوم استرس و نقش تعیین کنندۀ آن در بیماریها، مدیون پژوهش های سلیه است. سلیه (1950) تنش را به مثابۀ حالتی توصیف کرد که به صورت یک نشانگان ظاهر می شود، یعنی استرس با توالی حوادث ویژه ای آشکار می شود. او این توالی را در اصطلاح نشانگان سازگاری کلی (GAS) نامید و  در آن سه گام را مشخص کرد : گام اول " واکنش هشدار " گام دوم  " پایداری"  و گام سوم " فرسودگی " است.

 واکنش هشدار از نظر فیزیولوژی، پاسخ پیچیده ای است که از آنچه سلیه عامل فشار می نامید، منشأ می گیرد. چنانچه عامل فشاری موجود باشد، " واکنش هشدار" را به دنبال خواهد داشت. در مرحلۀ دوم نشانگان سازگاری کلی، بدن برای مبارزه با عامل فشار بسیج می شود. شاخص بر جستۀ واکنش هشدار در طی این دوره ناپدید می شود و به نظر می رسد بدن در حالتی که بشدت با عامل فشار مبارزه می کند به حالت عادی مراجعه کرده است در این مرحله ممکن است که مقاومت و پایداری بیش از اندازه به طول انجامد. اگر اعضای بدن برای مدتی طولانی بسیج شوند، ذخایر به تدریج تخلیه می شوند. هنگامی که چنین اتفاقی روی دهد، آغاز ورود به آخرین مرحلۀ نشانگان کلی یعنی فرسودگی است. هنگامی که مرحلۀ پایداری کامل شده و فرسودگی وارد عمل می شود، دوباره بدن نشانه هایی همانند واکنش هشدار ظاهر می سازد. مهم تر آنکه، به هر دلیل این مرحله بدین معنی است که بدن به حد زیادی در مقابل امراض و اختلال در کارکرد اعضایش آسیب پذیر می شود. در حقیقت این همان جایی است که امراض مربوط به استرس به تدریج آشکار می شوند. در این مرحله همان گونه که سلیه خاطر نشان می سازد راهی برای ممانعت از نشانگان سازگاری کلی به طور کامل وجود ندارد. واکنش هشدار به طور متوالی توسط تعداد بی شماری از عوامل فشار، چه مثبت و چه منفی تکرار خواهد شد. هیجان، شادی و خوشحالی غیر منتظره هم مانند غم و اندوه ناگهانی با تأثیر مشابه می تواند واکنش هشدار را موجب شوند. تکرار تظاهرات واکنش هشدار و حتی تهاجمات مکرر در مرحلۀ مقاومت و پایداری قابل تحمل اند اما سیر به مرحلۀ فرسودگی خطرناک است، (شفر[9]، 1982).

 

2-2-2- علائم استرس

 علائم استرس رامی توان به علائم جسمانی، روانی و رفتاری تقسیم کرد. علائم جسمانی استرس: بسیار زیاد است و در افراد مختلف به صور گوناگون جلوه می کند. اما بعضی از تجلیات علائم استرس فراوان ترند و تا حدودی جنبۀ عمومی دارند. با انجام آزمایشها و آزمون هایی که امروزه انجام می گیرد، می توانیم میزان درجۀ استرس هایی که با آنها مواجه ایم، تعیین کنیم. فرض کنید در حال رانندگی در بزرگراهی هستید ناگهان با ماشین سواری دیگری که از مسیر خود منحرف شده است، تصادف می کنید و دچار شکستگی استخوان می شوید. شما، بدلیل اینکه مورد تهدید واقع شده اید، واکنش نشان می دهید و مراحل نشانگان سازگاری کلی رخ می دهد. یعنی با شروع مرحلۀ هشدار، قلب شما تند تند می زند، تنفس تند و مردمک چشم منبسط می شود از طرف دیگر به دلیل آسیب دیدگی پاهایتان واکنش هایی از خود نشان می دهید، فریاد می کشید و پس از این عصبانیت زود گذر، توجه شما به مسائل جانبی دیگر معطوف می شود، عضلات شما سفت می شوند، احساس درد می کنید و ممکن است در معدۀ خود احساس سوزش و درد کنید. بعد از چند دقیقه، علائم حاد مرحلۀ هشدار از بین می رود، ضربان قلب و تنفس به حالت عادی برمی گردد، حالات هیجانی معتدل و ملایم می شود. با این حال ممکن است بعضی از این تغییرات فیزیولوژیکی مثل انقباض عضلانی، درد معده و حالت تهوع از بین نرود و برای مدتی پایدار بماند.از طریق نتایجی که از برخورد با یک عامل تنش زا در فرد ایجاد می شود، می توان علائم فیزیولوژیکی و حتی سطحی استرس را اندازه گیری کند. برای مثال اگر تنش عضلانی و همچنین سایر تغییرات فیزیولوژیکی ناشی از استرس باشند، میزان تنش عضلانی، شاخصی از سطح استرس محسوب می شوند.

تنها علائم جسمانی و تغییرات انتقال یافته از استرس مبین علائم استرس نیستند، بلکه رفتار و احساسات انسان هم می تواند شاخصی قوی مبنی بر وجود استرس در فرد باشد. در مراحل مختلف سندرم سازگاری کلی مانند مراحل پایداری و هشدار، مجموعه ای از شاخصهای رفتاری گوناگون رخ می دهند؛ البته بعضی از این رفتارها آشکار و عمومی اند و پاره ای از آنها اختصاصی اند. بعضی از مردم در شرایط تنش زا تمایل به تند راه رفتن، تند حرف زدن، حتی تند نفس کشیدن دارند؛ بعضی دیگر به سیگار کشیدن، مصرف الکل و پرخوری مبادرت می ورزند. علاوه بر شاخص های رفتاری، مجموعه ای از علائم روانی نیز در شرایط استرس زا بروز می کنند؛ برای مثال الگوهای عادی روانی تغییر پیدا می کند، جریان ذهنی فرد از هم پاشیده می شود، سازماندهی و وحدت روانی فرد به هم می خورد، عاطفه و هیجان فرد تحت تأثیر استرس قرار می گیرد و فرد حالت عاطفی چسبنده ای پیدا می کند. به طور مثال برای مدتی ناراحت و افسرده شده و در نهایت جریان فکری او مختل می شود. عصبانیت ناگهانی، سرخوشی، تغییرات سریع خلق، گرایش به افسردگی و پرکاری از زمره علائم روانی استرس هستند. پاسخهای شناختی نیز تحت تأثیر استرس قرار می گیرد. البته این اثر پذیری خیلی دقیق و ظریف است. استرس می تواند علتی برای اختلالات حافظه یا افکار تکراری و وسواسی در زمینه ای خاص باشد. اختلال در جریان فکری نیز می تواند ایجاد شود. علائم روانی، رفتاری و ذهنی می توانند مانند علائم جسمانی، شاخصی برای وجود استرس باشند. علائم روانی نیز مانند علائم جسمانی در صورت تداوم استرس به مرحله تخلیه نزدیک و شدید می شوند. اما علائم جسمانی بدن را به سوی بیماری­های شدید و جدی جسمانی سوق می دهند. علائم روانی هم سبب کاهش انرژی  و خستگی روانی فرد می شوند که در نهایت ممکن است به روان گسیختگی منجر شوند. خانواده هایی که استرس زیادی را تجربه می کنند، اغلب با انبوهی از شرایط تنش زا یا تراکمی از حوادث و وقایع زندگی، که هر کدام فشار زیادی ر ا بر نظام خانوادگی وارد می آورند، مواجه هستند. هر تغییری که برای یکی از اعضای خانواده پیش می آید، بدون شک بر دیگر اعضای خانواده نیز تأثیر می گذارد. و برای کل نظام خانواده پیامد هایی را در بر دارد. تغییرات و انتقال های خانوادگی چه بسا دارای نتایجی از قبیل ناتوانی اعضای خانواده در سازماندهی موفقیت آمیز و مجدد شرایط، افزایش احساس افسردگی، از دست دادن عزت نفس، افزایش مشکلات رفتاری و میزان بالا تری از استرس باشند. (پلانکت[10]، 1999). تغییرات در نظام خانوادگی می تواند در ازدیاد و ایجاد استرس سهیم باشد. مهم ترین تغییرات عبارتند از:  1. تغییر یا انتقال بعضی از اعضای خانواده و نقش های آنان 2. مسائل مربوط به ازدواج و به دنیا آوردن فرزند 3. از دست دادن عضوی از خانواده، دوستان، وابستگان نزدیک یا از دست دادن درآمد، مال یا دارایی؛ 4. مسئولیت­های مربوط به امور مالی و مواظبت از سلامتی و بهداشت خانواده.  5. مسائل مرتبط با استفاده از مواد مخدر.  6. درگیری با مراجع قانونی (کوباسا[11]، 1997) .

 

2-2-3- عوامل تاثیر گذار در مقابله با استرس

بدیهی است که استرس بخش جدایی ناپذیر زندگی بشر است، بنابراین لازم است که تمامی افراد با راهها و راهبردهای مقابله با آن آشنا باشند. با شناخت عوامل ایجادکننده استرس می توان مقابله با آن را مهیا کرد. صور مختلف حمایت های اجتماعی، زمینه را برای بازداری و کاهش مشکلات عاطفی و روانی فراهم می کند. شدت واقعه تنش زا، نوع آن، ویژگی های شخصیتی فرد، سن و تجارب گذشته، از مهم ترین متغیرهایی هستند که در اتخاذ روش مقابله تأثیر دارند. حوادثی مانند مرگ عزیزان، سیل، زلزله، بیماریهای مزمن و طلاق، از جمله رویداد هایی هستند که تقریباً در بیشتر افراد استرس ایجاد می کنند. میزان تأثیر پاره ای از رویدادها بر وضع جسمانی و روانی فرد در دوره های خاصی از زندگی با سایر دوره ها متفاوت است. برای مثال، به نظر می رسد استرس ناشی از مرگ والدین در کودکی بیش از سایر دوره های زندگی بر سلامت روانی افراد تأثیر می گذارد. همچنین استرس ناشی از تعارض با والدین معمولاً در نوجوانی افزایش می یابد. واکنش به استرس می تواند در سازگاری فرد نقش مهمی داشته باشد، افراد در ارزیابی رویداد های تنش زا با یکدیگر تفاوت دارند. آنان به گونه های متفاوت با استرس سازش پیدا می کنند و آن را کاهش می دهند. ویژگیهای شخصیتی نیز در ارزیابی و در نتیجه سازگاری فرد با استرس تأثیر دارند، به طوری که گاه دو فرد در مقابل رویداد مشخصی به گونه ای کاملاً متفاوت واکنش نشان می دهند. وقوع یک رویداد می تواند در فردی سبب بروز اضطراب شدید، افسردگی یا سایر بیماری های جسمانی و روانی شود، در حالی که همین رویداد ممکن است در فرد دیگری تأثیر چندان منفی نداشته باشد یا در رفتار او تغییری جزئی ایجاد کند. ارگانیسم برای سازگاری با موقعیت­های تنش زا باید کوشش هایی فراتر از ظرفیت خود به کار برد و پاسخ های مطلوب (فیزیولوژیک، روان شناختی و رفتاری) ارائه کند. میزان تحمل افراد در مقابل موقعیت های تنش زا، متفاوت است که میزان سازگاری انسان را نسبت به محیط نشان می دهد. برخی از افراد آستانه مقاومت بالایی دارند و در مقابل استرس آسیب کمتری می بینند. واکنش های شناختی، عاطفی، رفتاری و جسمانی، از جمله واکنش هایی هستند که افراد در برخورد از خود نشان می دهند. نشانگان استرس: نشانگان استرس،  پاسخ ارگانیسم به یک عامل تنش زا است.

 

2-2-4- راهبردهای مقابله با استرس

یکی از مواردی که در تعیین سلامت یا بیماری انسان، مهم ترین نقش و جایگاه را دارد، استرس است که با زندگی بشر امروز عجین شده است. پژوهشگران مختلف به شناسایی و معرفی منابع متعدد استرس اقدام کرده اند. عوامل تنش زا می توانند بیرونی یا درونی باشند. ویژگیهای مشاغل موجود در جوامع پیچیده، گسترش نقش های متعدد و چند گانه اجتماعی از ویژگی های اختصاصی زندگی صنعتی است که همۀ ما را به نوعی تحت سیطرۀ خود قرار داده و بالقوه سلامت و حتی بقای نوع بشر را زیر سؤال برده است. اما آنچه در این بین می تواند مایۀ خوش بینی و امیدواری باشد، شیوه های مقابله با استرس است که به عنوان متغیری میانجی، می تواند پیامدهای استرس راتحت تأثیر قرار دهد. با توجه به مفهوم مقابله در فرهنگ لغات علم روانشناسی، دیگر تغییرات و رویدادهای زندگی به خودی خود پیش بینی کنندۀ احتمال بیماری ها نخواهد بود و در این زمینه فقط به عنوان شرط لازم عمل خواهند کرد، زیرا در کنار تمام منابع و عوامل تنش زا، سطحی از استرس که هر شخص تجربه می کند، به میزان زیادی به توانایی مقابله، نحوۀ ادراک و قضاوت وی در مورد این عوامل بستگی دارد. راهبردهای مقابله به روش های آگاهانه و منطقی مدارا با استرس های موجود در زندگی اشاره دارد. این اصطلاح برای روش های مبارزه با منبع استرس مورد استفاده قرار می گیرد. برای مثال دانش آموزی که نگران امتحا نات است، با مطالعۀ بیشتر با آن مدارا می کند (پورافکاری، 1376).  

به چگونگی مواجهه فرد با استرس های موجود در زندگی، شیوه مقابله می گویند. این اصطلاح برای روش های مبارزه با منبع استرس مورد استفاده قرار می گیرد. به نظر راجر و همکاران [12](1993) مهم ترین راهبردهای مقابله عبارتند از :

 راهبرد انفصالی مقابله با استرس : راهبرد هایی که ناهشیارانه برای مقابله مستقیم با استرس به کار برده می شوند نه با منبع استرس.

راهبرد اجتنابی مقابله با استرس: راهبرد هایی که ناهشیارانه برای فاصله گرفتن و اجتناب از منبع استرس، اعم از اجتناب در سطح تفکر و انکار وجود عامل استرس زا یا اجتناب در سطح عمل، اتخاذ می شوند.

 راهبرد شناختی مقابله با استرس: راهبرد هایی که هشیارانه برای مقابله مستقیم با منبع استرس و برای حل مسئله به کار برده می شوند.

راهبرد هیجانی مقابله با استرس: راهبرد هایی که تحت تأثیر حالت های هیجانی اتخاذ می شوند و با بروز هیجانات توأم اند

اضطراب: احساس رنج آوری است که به یک موقعیت خطرزای کنونی یا با انتظار خطر مربوط به چیزی نا معین وابسته است (دادستان، 1376).

 سخت رویی : سخت رویی مجموعه ای از ویژگی های شخصیتی است که به منزلۀ منبع مقاومت در مواجهه با رویداد های استر س زای زندگی عمل می کند. این متغیر شخصیتی از سه مؤلفه وابسته به هم شامل " تعهد " کنترل " و مبارزه طلبی " تشکیل شده است ( کوباساف مدی و کوهن، 1982).

 حمایت اجتماعی : یکی از راه های مقابله با استرس حمایت اجتماعی است که نشان دهندۀ تمایل فرد به در میان گذاشتن مشکلاتش با دیگران و طلب حمایت برای مقابله با مشکل است

 تمرکز بر حل مسئله یا مسئله مدار: یکی از راهبرد های مقابله ای است که متمرکز بر درگیر شدن با مشکل به طور نظام دار و منظم است و شامل در نظر گرفتن دیدگاهها یا راههای مختلف در جهت حل مشکل و بر خورد با مسئله است

تفکر امید وارانه : راهبردی است که بیانگر امید وار بودن و انتظار نتایج خوب و مثبت است

عدم مقابله: راهبردی است که ناتوانی یا کم توانی فرد را برای درگیری با مشکل منعکس می کند و موجب ایجاد و رشد نشانه های روان تنی در فرد می شود

کاهش تنش: راهبردی است که مبین تلاش فرد برای رهایی از تنش و دستیابی به تنش است

درون ریزی: تمایل و اقدام فرد به نگهداری مشکل و نگرانی نزد خود و پنهان کردن مشکل از دیگران است.

 مثبت نگری: راهبردی که نگرشی مثبت و نشاط انگیز را نسبت به موقعیت های جاری نشان می دهد و شامل دیدن جنبه ها و ابعاد مثبت و درخشان رویدادها و نیز خود را فردی خوشبخت تصور کردن است

درماندگی آموخته شده : بی تفاوتی و احساس نا توانی فرد در عمل و کنترل زندگی خویش است که معمولاً از تجربیات نا مطلوب و ضربه های روانی که در کنترل آنها موفق نبوده، حاصل شده است (فرید نبرگ و لویس، 1993).

برای طبقه بندی فرایند مقابله دو رویکرد عمده وجود دارد؛ یکی از این رویکردها بر جایگاه تمرکز مقابله، جهت گیری و فعال بودن شخص در پاسخگویی به عامل تنش زا تأکید دارد. این رویکرد درصدد پاسخدهی به این سؤال است که آیا شخص می تواند به مسئله نزدیک شود و به طور فعال کوشش کند تا آن را حل کند یا از آن اجتناب می کند و عمدتأ بر مهار هیجانات مرتبط با آن متمرکز است. در رویکرد دوم، بر سبک مقابله تأکید می شود. در این رویکرد به این مسئله پرداخته می شود که آیا فرد با استفاده از روش های شناختی یا رویدادهای تنش زا مواجه می شود یا از روش های رفتاری استفاده می کند. با ترکیب این دو رویکرد به مفهوم منسجم تری دست خواهیم یافت، یعنی می توان جهت گیری فرد نسبت به عامل تنش زا را در نظر گرفت و مقابله را به دو حیطۀ اجتنابی و گرایشی تقسیم کرد. هر کدام از این دو حیطه شامل طبقاتی است که منعکس کنندۀ مقابلۀ رفتاری یا شناختی است که بر مبنای آن به مهارت در چهار نوع اساسی فرایند مقابله دسترسی خواهیم داشت. این موارد عبارتند از:

 مقابلۀ شناختی- گرایشی، مقابلۀ رفتاری- گرایشی، مقابلۀ شناختی- اجتنابی، و مقابلۀ رفتاری- اجتنابی.

مقابله شناختی- گرایشی: عبارت است از: تجزیه و تحلیل شناختی و ارزیابی مجدد موقعیت تنش زا، پذیرش مسؤلیت و خویشتن داری. فرایندهای شناختی مواردی نظیر توجه  به جنبه ای از موقعیت در هنگام رویارویی با مشکل،  بهره گیری از تجربیات گذشته، پذیرش واقعی بودن موقعیت و در عین حال بازسازی و سازمان دهی مجدد آن برای یافتن پاسخی مطلوب را شامل می شود.

  مقابلۀ رفتاری- گرایشی: شامل جست وجوی راهنمایی و حمایت و به کارگیری روشهای مناسب از قبیل مقابلۀ مبتنی بر حل مسئله در رویارویی مستقیم با یک رویداد و پیامدهای آن است.

مقابلۀ شناختی- اجتنابی: پاسخ هایی را در بر می گیرد که هدف آن انکار یا به حداقل رساندن آسیب های یک بحران با پیامدهای آن است. با اینکه شخص موقعیت را همانگونه که وجود دارد می پذیرد، اما آن را تغییرناپذیر فرض می کند.

مقابلۀ رفتاری اجتنابی: شامل رفتارهای جایگزین است به این نحو که شخص سعی می کند در فعالیت های جدید درگیر شود و آن فعالیت ها را به عنوان جایگزین فقدان های ناشی از بحران ها کند و منابع ارضای جدیدی را ابداع کرده و جایگزین منابع قبلی کند. این روش مواردی از قبیل برون ریزی کامل احساس یأس و خشم، انجام رفتاری که ممکن است به طور موقت تنش را کاهش دهد، از قبیل مصرف داروهای آرام بخش با دیگر داروها (موس و اسکافر[13]، 1993)، روی آوردن به الکل و مواد مخدر را نیز شامل می شود.

به نظر ایندر و پارکر[14](1990) نیز راهبردهای مقابله ای را می توان به سه دسته تقسیم کرد:

 راهبرد تکلیف مدار: این راهبرد مستلزم حصول اطلاعات دربارۀ موقعیت تنش زا و پیامدهای احتمالی آن است. افرادی که از این راهبرد استفاده می کنند، تلاش می کنند تا فعالیت های خود را با توجه به اهمیت آن اولویت بندی کنند و با مدیریت زمان به انجام به موقع فعالیت ها مبادرت می ورزند.

راهبرد هیجان مدار: این راهبرد مستلزم یافتن روش هایی برای کنترل هیجان ها و تلاش برای امیدوار بودن به هنگام مواجهه با موقعیت های تنش زا است. افرادی که از این راهبرد استفاده می کنند، ضمن اینکه بر هیجانات خود کنترل دارند، ممکن است احساساتی چون خشم یا ناامیدی را نشان دهند.

راهبرد اجتناب مدار: این راهبرد مستلزم انکار یا کوچک شمردن موقعیت های تنش زا است . افرادی که از این روش استفاده می کنند، هشیارانه تفکرات تنش زا را واپس رانی کرده و تفکرات دیگری را جایگزین آن می کنند. افرادی که اضطراب واپس رانی بیشتری را تجربه می کنند،  از راهبرد های هیجان مدار و اجتناب مدار بیش از راهبرد تکلیف مدار استفاده می کنند (ایندر و پارکر،1990)؛ در مقابل، افرادی که الگوی رفتاری تیپ A را دارند، راهبردتکلیف مدار را بیش از سایر راهبردها به کار می برند (آیزنک، 1995)؛ البته تعیین اینکه کدام یک از راهبردها در کاهش اضطراب مؤثرند، بسیار مشکل است، زیرا میزان مؤثر بودن هر راهبرد به ماهیت موقعیت تنش زا و ویژگی های شخصیتی هر فرد بستگی دارد.

به طور کلی هنگامی که افراد بتوانند به طور منطقی موقعیت های تنش زا را طبقه بندی کنند، راهبردتکلیف مدار بیشترین تأثیر را دارد، ولی در صورتی که افراد نتوانند موقعیت های تنش زا را پیش بینی یا برای آن راه حل هایی اتخاذ کنند، راهبرد هیجان مدار مؤثرتر واقع می شود (آیزنک،2000).

 راهبردهای مقابله ای مناسب از بروز بیماری های ناشی از استرس جلوگیری می کنند، اگر چه بیماری ها منشأ و علل مختلفی دارند، سبک زندگی و ویژگی های شخصیتی نیز در بروز آنها دخالت دارند. روانشناسان معتقدند حتی درمان وخیم ترین بیماری های جسمانی مستلزم تغییر الگو های پاسخ افراد است(براتون و فبست[15]، 1997).

 لازاروس(1982) دو راهبرد را برای مقابله با استرس پیشنهاد کرد،؛ مقابلۀ متمرکز بر مسئله و مقابلۀ متمرکز بر هیجان. در رفتار مقابلۀ متمرکز بر مسئله برای تغییر مستقیم عوامل تنش زا وارد عمل می شویم، در حالی که در رفتار مقابله ای متمرکز بر هیجان، توجه ما بیشتر به تغییر احساسات معطوف به آن است.در مقابلۀ متمرکز بر هیجان فرد بیشتر از راهبردهای زیر برای کنترل احساسات خود استفاده می کند: به خود اجازه می دهد که احساساتش بیرون ریخته شود؛ برای کاهش تنش خود سعی می کنند، بیشتر سیگار بکشند، یا اعمال دیگری نظیر اینها انجام دهد؛ احساسات خود را به دیگران بروز نمی دهد و درونریزی می کند. در مقابلۀ متمرکز بر مسئله نیز فرد ترجیح می دهد که بیشتر از راهبردهای برای تغییر موقعیت بهره گیرد: ابتدا برنامه ای به منظورتغییر مشکل طرح ریزی کرده و سپس بر اساس آن عمل می کند؛ در برایر عوامل تنش زا مقاومت کرده یا به مبارزه برای تغییر آن می پردازد؛ سعی می کنند اطلاعات خود را درباره مشکل  افزایش دهد؛ و دربارۀ مشکل و نحوۀ حل آن با همسر، دوستان، مشاور یا افراد دیگری صحبت می کند. اگرچه ما معمولاً، از راهبرد خاصی برای موقعیت های معینی استفاده می کنیم، اما رفتار مقابله ای متمرکز بر مسئله، در مورد حوادثی که فرا تر از توانایی و کنترل ما نیستند، بهتر عمل می کند. گاهی می توانیم با اتخاذ چند فعالیت، مشکل را بهبود بخشیم و آن را بر طرف کنیم. به عبارت دیگر، وقتی ما حادثه ای را به عنوان حادثۀ قابل کنترل ارزیابی می کنیم، تمایل به استفاده از رفتارهای مقابله ای متمرکز بر مسئله داریم اما در موقعیت های دیگری که می دانیم عملکرد اثر مفیدی را به وجود نخواهد آورد یا حتی ممکن است موقعیت و مشکل را بدتر سازد، ترجیح می دهیم که از رفتار مقابله ای متمرکز بر هیجان استفاده کنیم.

 لازاروس و فلکمن (1986) طی بررسی و تحلیل عاملی روی پرسش های مقیاس راه های مقابله، به چند سبک مقابله دست یافتند: -رویارویی (ایستادگی و جنگیدن برای آنچه خواهان آنند)؛ -نادیده گرفتن مسئله گویی که اتفاقی نیفتاده است؛-درون ریزی (ممانعت از اینکه دیگران در جریان آنچه اتفاق افتاده قرار بگیرند)؛ -سرزنش خود و خود را مقصر دانستن؛ -فرار ، اجتناب (آرزوی اینکه زودتر این موقعیت تمام شود یا به نوعی ناپدید شود)؛ -طرح ریزی برای حل مسئله. شایان ذکر است که رویارویی (ایستادگی) و طرح ریزی برای حل مسئله، از جمله راهبردهای شناختی  رفتاری برای حل مسئله است (تمرکز بر مسئله)، در حالی که بقیه شامل پوشش های شناختی، رفتاری برای کاهش آشفتگی های هیجانی است (تمرکز بر هیجان). کسانی که استرس را نوعی پاسخ تلقی می کنند، مراحل دیگری را در نظر می گیرند. این روانشناسان معتقدند پاسخ با عوامل تنش زا مراحل متفاوتی شامل مراحل زیر را دارد:

 الف) مرحله هشدار، که فرد متوجه عوامل تنش زا می شود و جهت فکری اش به سوی آن جلب می شود؛ ب) مرحله ارزیابی: که فرد ماهیت عوامل تنش زا را مورد ارزشیابی قرار می دهد و با توجه به شخصیت و گذشتۀ خود معنایی از آن برداشت می کند.

 ج) مرحلۀ جست و جو: برای یافتن سبک های مقابله ای. در این مرحله ارگانیسم تلاش می مند تا به تنهایی باعوامل تنش زا مقابله کند.

 بدیهی است اگر فرد سبک خاصی را برای مقابله نداشته باشد، مرحلۀ بعدی به وقوع می پیوندد.

 د) مرحله پاسخ به استرس که در این مرحله حالات هیجانی شدید مثل خشم بروز می کند و بدن در صدد پاسخ بر می آید (زرگانز[16]، 1988).

 تفاوت های فردی نیز در شیوه های مقابله تأثیر دارند. این تفاوتها که بر ارزشیابی بر مقابله تأثیر دارند، تعیین کننده های مهم آسیب پذیری روان شناختی اند. تهدیدها و باورها نیز بر ارزیابی تأثیر می گذارند. بسیاری از روش هایی که برای کاهش استرس به کار می روند، در واقع ماهیت روان شناختی دارند. باز سازی شناختی به منظور ایجاد تفکر مثبت دربارۀ مشکلات زندگی، یکی از این روش هاست. به نظر مایکنبام[17](1977 ، 1985)، راهبرد های شناختی باید قبل از ابتلای مردم به افسردگی و اضطراب آموزش داده شوند. به نظر او در مواجهه با وقایع تنش زا برای پیشگیری از بروز افسردگی و اضطراب باید سه مرحله را طی کرد:

1-ارزیابی: درمانگر در مورد ماهیت مشکل با مراجعان به بحث و گفت و گو می پردازد تا از چگونگی ادراک او از موقعیت تنش زا آگاه شود.

 2-به کار گیری روش های کاهش استرس: فرد روشهای متفاوتی نظیر تنش زدایی و آموزش خود را می آموزد.

 3-کاربرد روش های کاهش استرس در زندگی واقعی.

 

2-2-5- راهبرد های سازش یافته و سازش نیافته

مقابله با استرس می تواند به شیوه ای انجام پذیرد که به شخص کمک کند تا تنش را کاهش داده و بدن را به حالت تعادل خود برگشت دهد. این شیوۀ مقابله را راهبردهای سازش یافته می نامند. برخی از راهبردهای مقابله، پاسخ های سازش نایافته اند که موجب می شوند، نیازها، تمایلات و تنش ارگانیسم شدیدتر شود و بدن در وضعیت بی ثبات قرار گیرد.

مقابله سازش یافته: به کارگیری راهبرهای سازش یافته مقابله پیامدهای مثبت و طولانی مدت دارد. به این ترتیب که تنش به وسیلۀ تلاش های فرد کاهش می یابد و به دنبال آن سطح عزت نفس و مهارت وی افزایش پیدا می کند و سلامت او تأمین می شود. در عین حال شخص در برابر عوامل تنش زا که در آینده به آنها مواجهه می شوند نیز مقاوم تر می گردد. پاول و آنرایت (1991) مقابله سازش یافته ابتدا شامل تشخیص خواسته ها و عوامل تنش زای بیرونی و آگاهی از منابع شخصی مقابله می شود؛ به این معنی که شخص اول باید نسبت به آنچه در جریان است آگاهی پیدا کند. سپس به دنبال راه حل هایی برای کاهش خواسته های بیرونی و تغییر زندگی، تعیین هدف، تصمیم گیری در مورد اولویت ها در نظیم زمان، ابراز وجود بیش از پیش، یافتن راه چاره باری کاهش خواسته های درونی ( زمانی را صرف ایجاد آرامش بدنی خود کردن، تغییر الگوهای نا مؤثر تفکر، ابراز هیجان های سرکوب شده و تلاش در جهت تغییر رفتار)  بگردد





 


[1]- Frydnbrg & Lewis

 

 

 

[2]- Krnbek et el

 

 

 

[3]- Selyeh

 

 

 

[4]- Wong

 

 

 

[5]- DavidSen & Neil

 

 

 

[6]- Pastp Tooye

 

 

 

[7]- Cooper & Dauy

 

 

[8]- Witt Coover

[9]- Scheffer

[10]- Plunkett

[11]- Kubasa

[12]- Roger et al.

[13]- Mouse & Askafr

[14]- Inder & Parker

[15]- Braton & Fbst

[16]- Zrganz

[17]- Mayknbam

  بخشی از کتاب سبک های مقابله با استرس و بیماری  ام اس

نویسنده : سکینه رنجبر تکله       

ناشر : انتشارات نظری

http://nashrenazari.com/

 

استفاده از مطلب با ذکر منبع بلامانع می باشد

 


نظرات
نظری ثبت نشده
نظر دهید
نام و نام خانوادگی


آدرس ایمیل


نظر تذکر:کد HTML ترجمه نمی شود!

آنچه در عکس می بینید وارد کنید:

جستجو



امروز

1397/6/28



محصولی در سبد خرید شما نیست
آدرس ایمیل:

رمز عبور: